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近日，山东一所三甲医院因 未按规填写病历资料、未按规定补记抢救记录，被当地卫健委处罚 45000元，此消息一出立即引起广泛关注。

图源：济南市卫健委

在医疗行业，与病历书写相关的处罚并不罕见。如9月份，山西省卫健委公示了2024年的14份行政处罚结果，其中9份与未规范书写病历相关，共涉及4家三甲医院和5名医生，根据公示结果，对其均给予了相应警告和处罚。（医脉通儿科）类似因病历书写违规导致的处罚决定，如同给医疗机构及业内同行套上“紧箍咒”： 病历记录稍有差池，处罚随即降临。

根据2018年国务院发布的《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条，未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历，将由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正， 给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令 给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令 暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究 刑事责任。（中国政府网）

根据卫生部2010年印发的《病历书写基本规范》第二十二条（八），因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。（国家卫健委）

那么，为什么抢救结束后补给病历的时限是6小时？有律师表示，这是为了确保医疗记录的准确性和完整性，能够及时反映患者在抢救过程中的具体情况和采取的医疗措施，还可以避免因时间过长而导致记忆模糊或遗漏重要信息，同时也便于医疗团队对抢救过程进行回顾和总结，为后续的医疗决策提供依据。（华律网）

抢时间写病历，

医生在“6小时”高压线下负重前行

对于临床医生，病历是绕不过去的坎。“抢救完6小时内写病历”的规定，让医生们深感艰难和无奈，“什么首诊负责，什么转诊，什么抢救制度，没有一个说医生累了怎么办的问题。”（今日头条）

按照医疗规范，抢救结束后本应立刻开始书写抢救记录，可谁又能真切体会医生们刚经历了怎样一番 “硝烟弥漫”？手术台上的每一秒都充斥着抉择与压力，生死竞速间需要全神贯注，就怕哪里出现遗漏或疏忽。 这般高强度的紧张 “激战” 过后，医生通常都会感到身心俱疲，总得花上好一会儿工夫，等那份紧紧攥住心神的紧张感慢慢褪去，才能稍稍缓过神来，捋清思绪，着手补写抢救记录。

河北省某县医院的张医生表示，“我们每个医生都会负责几个或十几个患者，这代表着有同等数量的病历需要写。如果在6小时内，再出现另外一名需要抢救的患者，对于我们来说，真的很崩溃。”张医生说，他最害怕的还是在这6小时内出现的任何增加工作量的意外。

北京某三甲医院的王医生无奈表示，“在患者生命面前，我们有可能不会那么精准地去关注时间点，因为我们更追求争分夺秒，因为一秒钟都很有可能要了患者的命，但同时病历上出错的一个数字，也有可能要了医生的‘命’。” （医脉通儿科）

在抢救结束之后，6小时内将整个抢救过程据实补记，听起来比较简单，但对于医生来说却是一个不小的挑战。“抢救记录”，这四个字背后其实包含着很多内容，比如患者的生命体征变化、抢救措施的执行情况、药物的用量和用法，以及抢救过程中出现的任何特殊情况等，每一项医生都必须记录准确的时间，以确保病历的完整性和准确性，因为这关乎到患者的后续治疗和医生的法律责任。

即使如此， 书写抢救记录却只是抢救结束后医生众多工作中的一环。除了及时书写抢救记录，医生还需要与患者家属及时进行沟通，解释清楚患者的抢救情况和后续的治疗计划，以减轻他们的焦虑和恐惧；同时还要定时查房，持续关注患者的生命体征和恢复情况，根据情况来调整治疗方案。任何一个环节发生意外，如患者家属对于抢救结果不理解、不满意等，都会挤占这宝贵的6小时。

面对“6小时”的紧迫时限，严苛的考核，不少医生在网上吐槽，调侃自己像是一个不停运转的机器。

制度是约束，有时候也是保护

病历书写的严格制度，虽然给医生带来一定压力，但也是有好处的。

当产生医疗纠纷时，病历记录的内容、时间可能影响着一个案件的最终判决结果。 病历详细记录了患者从就诊到治疗的全过程，包括患者的诊疗过程、病情变化、医疗行为等，可以证明医疗机构和医务人员是否按照医疗规范进行诊疗。例如，在一起医疗纠纷中，患者认为医务人员在手术过程中存在失误，导致其健康受到损害。此时，法院可以通过病历中的手术记录、麻醉记录、术后恢复记录等，判断医务人员的操作是否符合规范，是否存在医疗过失。病历的详细记录，有助于法院作出公正的裁决，维护患者和医务人员的合法权益。（南京明律律师网）

值得注意的是，医生需要在“法定时限”内完成病历书写（见下表）。

图源：医脉通儿科

如病历记录没有在法定时限内完成，一旦发生医疗纠纷，尤其在病历封存后再补写的各种记录，要作为证据使用就不具有合法性了。言外之意是， 如果发生医疗纠纷，只要在法定时限内，医生就还有机会对病历进行客观补充与完善。这也再次引发了医生们对病历重要性的审视与思考，任何事情都存在一定的两面性，制度是约束，但有时候也是一种保护。

医生规范、及时地记录病历很关键，对医患双方都是一种保护。然而，“抢救完6小时内必须写完病历“的规定让医生们感觉时间紧迫、疲惫不堪，其实更多的是医院管理所带来的问题，比如临床医生人员过少、排班不合理、临床工作以外的各项考核，以及布置其他很多非医疗工作等。（医脉通儿科）若在制度制定时多些人性化考量，兼顾医生实际工作量和医院管理流程等方面，有望减少病历相关违规事件的发生，促进医疗良性发展。

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